Client Data

Ονοματεπώνυμο

First

Last

Ημερομηνία Γέννησης

Email *

Τηλέφωνο

Επάγγελμα

Ιατρικό Ιστορικό

Εγκυμοσύνη*

Ναι

Όχι

Καρδιακή πάθηση, θρόμβωση, φλεβίτιδα, βηματοδότης*

Ναι

Όχι

Θυρεοειδή ανισορροπία*

Ναι

Όχι

Αλλεργίες: sulfa γάλα aloe σταφύλια μήλα εσπεριδοειδες οστρακοειδη ξηροί καρποί αλλα(περιγράψτε) *

Ναι

Όχι

Δερματικές ασθένειες (ψωρίαση έκζεμα ροδόχρους ακμή κ.α.)*

Ναι

Όχι

Έκθεση στον ήλιο τις τελευταίες 2 εβδομάδες*

Ναι

Όχι

Προϊόντα μαυρίσματος τις τελευταίες 2 εβδομάδες*

Ναι

Όχι

Αποτρίχωση τις τελευταίες 4 εβδομάδες*

Ναι

Όχι

Χρησιμοποιείτε αντηλιακό καθημερινά με SPF 30 ή μεγαλύτερο*

Ναι

Όχι

Σχηματίζετε παχές ή ανυψωμένες ουλές από τα κοψίματα η εγκαύματα*

Ναι

Όχι

Χρησιμοποιείτε προϊόντα αμφιβληστροειδούς-Α ή γλυκολικού οξέος *

Ναι

Όχι

Παίρνετε αντίπηκτικά φάρμακα*

Ναι

Όχι

Μελανιάζετε εύκολα*

Ναι

Όχι

Ιατρικές αισθητικές επεμβάσεις( botox, fillers, laser, etc)*

Ναι

Όχι

Βεβαιώνω ότι οι ιατρικές πληροφορίες που έχω δώσει είναι πλήρεις και ακριβείς **

Συμφωνώ

Τρέχουσα φαρμακευτική αγωγή

Προηγούμενες θεραπείες (ημερομηνία και τύπος)

Ιατρικό Ιστορικό

Τρόπος Ζωής

Προτιμήσεις